自立支援型介護の実践3ヶ年目

自立支援型介護の実践3ヶ年目~介護必要度を下げる運動から見えてきたものは~



- はじめに -

 当施設は、開設して10ヶ年目を迎える。
今から3年前、私どもは一人のスタッフの何気ない言葉から施設方針のハンドルを自立支援型介護の実践へと切ったのであった。
『開設当初より入所しているAさん、この頃一日中ベッドに寝ているけど、Aさんが自宅で生活していたらもっと活発に動いているのではないか? この施設は3食昼寝付きだし生活のすべてを介護スタッフがお世話しているし、何も動かなくても明日を迎えることができる。こんな毎日は利用者にとって「生活」とは言えないのではないか。 そのためか利用者の目は「穏やかすぎる」のではないか。」 との疑問の言葉であった。 私どもは、このスタッフの発言をスタートに「介護は利用者の自立していく力を最大限支援していく力である」との、基本的な、ごく当たり前の前提に立ち返ったのであった。
 介護保険制度が生まれ、それまでの措置制度から契約制度に変わり、その結果「お客様は神様です」と言われんばかりの介護サービス合戦がはじまり、いつの日か介護はお世話であるとの認識が定着し、その波が私どもの世界に深く入り込んでいたのであった。
 

2.自立支援型介護の在り方を模索

 利用者が持ち得る最大限の力を活用し生活していく力を保障し、また引き出し、その状況を私ども介護スタッフが支援していく。
この本来あるべき「介護の方法」を見つけ出すため、私どもはまず第一に 全国老人福祉施設協議会が主催する「科学的介護実践講習 介護力向上講習会」に積極的に参加することにした。私どもスタッフ全員でその手法の習得に努め、その結果「介護」そのものの考え方、あるいは「介護」そのものの持つ力の発見に新鮮な驚きを覚えた。 それは、講座での学びを私どもの介護現場に実践すると、あきらかに利用者の活力が増し、それまで我々の施設を「終のすみか」と思い いつお迎えが来るのかと、そのことだけに思いを寄せていた利用者・家族、そして職員の中に変化を生んだのであった。 ひょっとすると、今一度自宅に帰り、家族と孫と再び生活できるのではないかと思うほど、利用者に活力が蘇ってきたほどであった。 それまですっかり諦め、ベッドから起き上がる気力・体力さえなくなり一日中ベッドでウトウトしていた利用者が、我々の新介護の実践の結果起き上がり、自室のトイレで用を足し、ユニット内の談話コーナーで他の利用者と共に過ごし、食卓でイスに座って食事をとるようになったのであった。
 またある人は、それまでチューブから栄養をとっていた人が、口から常食をとるようになり、またある人は車イス生活から歩行器使用で施設の散歩道に出て、新鮮な風にあたりながらそぞろ歩くことを日課にするほどになった。

3.自立支援型介護実践2年目でいまだ越えることができないハードルに遭遇

 この活動の中心を担い、常に全職員を引っ張り上げてきたスタッフは、利用者が在宅生活を送ることが可能なように その持ち得る力を再び引き出すノウハウを体験的に修復し始めるほどとなった。だがしかし、この「介護力向上講習会」のある意味での運動の深化のバロメーターである「オムツ使用者ゼロ」全員のオムツ外し達成が未だできていないのである。やはり最後に残った数人は、様々な要因で難しいことは確かではあるが、その直接の原因は、この講習会を主催し「科学的介護」の普及実践を目指す 国際医療福祉大学大学院の竹内孝仁教授が提唱する「基本介護」そのものの欠落に起因することは確かであった。従って、それを解決すれば良いのである。
 しかしそれが問題なのは、この取り組みを開始して2ヶ年目ぐらいから動きが停滞し進まなくなってきたのである。それは「オムツ外し」して何になるかとでも言うべき声にならない声が、スタッフ間に漂いはじめたのだ。当初は、利用者の劇的変化に利用者共々新鮮な驚きで運動に夢中になったが、それが困難な事例になればなるほど、この介護目標に対する疑問が湧いてきたのである。現在のこの顔前にある課題こそ、現在の介護の問題の凝縮であると思うので、その課題の深掘りをしてみたい。そして解決策を現場から提案してみたい。


Ⅱ 自立支援型介護の取り組み

 それではあらためて、竹内氏が提唱し私どもが実践している「自立支援型介護」とは介護の基本は基本介護にあり、すなわち基本ケアの4本柱「水分」「食事」「排泄」「運動」を充実させることにある。従って、ケアの中心をその基本ケアの充実に据え、そのサービスが毎日の介護業務の基礎となる との考え方である。その取り組みを開始した当初、不慣れ故に様々な困難に遭遇する毎日であったが、たしかにその効果は目に見える形で現れ、スタッフあるいは家族 そしてなによりも利用者本人がその変化に驚く日々であった。
 その考え方と実践は、私どものホームページの「取り組み」あるいは「自立支援」の窓をご覧いただきたい。

2.その結果

 取り組みを開始した平成24年から25年の1年間で、平均介護度は3.93から3.68に下がり、数字的にも変化を感じたことは確かであった。

(厚生労働省資料引用)

しかし、それ以上に介護現場にあっては利用者が「元気になっていく」実感に意を強くした日々であった。当たり前のことであるが、介護スタッフはやはり寝たきりの利用者よりたとえ多少の手間がかかっても元気になっていく利用者の変化に仕事の張りが生まれてくる。

3.利用者と夢を共有するために

 私どもは、竹内氏の提唱する基本ケアの充実とともに利用者のモチベーションの向上を目的に利用者一人一人の夢を聞きだし、それを実現することをとりあえずの目標とした。「終のすみか」として毎日の生活を終えることの日々であった利用者に、改めて夢を描いてもらうことには、かなりの困難をともなった。しかし、何とか意識のクリアな人には自らの言葉で、また例えば認知症状が進んでいる人には、その人の生活歴の中から家族と共にその方の努力目的をたてることにした。
 ある人は「今一度 釣りをしたい」またある人は「海に行き、船を見たい」そしてまたある人は「自宅に帰り、自分の部屋で生活したい」またある人は「胃瘻を抜去し、口から食べたい」「一人で茶碗洗いが出来るようになりたい」等の目標を定めることができました。この目標に向かい、利用者・スタッフが共同で日々のトレーニング生活が開始した。
 その結果、ある人は釣り堀に出かけ魚を釣り、それを焼き魚にして食べたのだ。その利用者は胃瘻造設中の人だったが、それをきっかけに抜去に向かったのは当然のことであった。またある人は自宅に帰るために3階までの階段を歩いて登るための訓練に励み、2階のユニットから施設の玄関まで歩行器で歩いて出れるようになった。
 人は具体的な目的を持つと変わる。当然スタッフもその利用者の夢の実現に向け、人が変わったように仕事に従事しはじめました。この時が施設に活気の風が吹いた瞬間だった。
 

4.「特別養護老人ホームみかんの丘を「在宅復帰」のトレーニングセンターへ」との       スローガン化 そしてその失敗

 取り組み開始後1年、私どもは利用者のあまりにも激しい変化に戸惑いながらも それまで「終のすみか」としての特養の役割に、新たに在宅復帰のためのトレーニングセンター的役割が実現可能ではないかと議論を深め始めた。それは、介護老人保健施設に課せられた在宅復帰の役割を、特養でも担おうではないかとのことである。
 なぜそのような考えに至るかは、この1ヶ年における取り組みの結果、それまで「いつお迎えが来るのか」それを言外に想いながら毎日の生活、毎日の介護に努力してきた世界に、「家に帰る」「今一度何かをする」との具体的アクションが実現し、過半の利用者は活気を再び取り戻したからだ。
 その実現から判断すると、特養=終のすみかとの社会的認識を変える必要を私どもは切に感じた。利用者も家族もスタッフも、全員特養に入所すると終のすみかに入居し そこで最期を迎えるとの合意が成立したかのようであり、それが社会的認識となっている現状に異議をとなえ、特養の持つ社会的常識を変える必要を私どもは感じたのだ。その想いがあって私どもは、特養を「在宅復帰のトレーニングセンター」と化す必要を主張したかったのだ。
 その実験
 トレーニングセンター化との構想のもと、私どもはその実験を試みた。入所待機者の中から、在宅で介護をしたいが利用者の介護必要度の進行により在宅介護が出来なくなり、入所を希望している利用者の中から在宅復帰を前提にした利用者に入所いただき、在宅生活に必要な様々な能力を身に付けることが入所生活であるとの認識を共有できた利用者に、家族合意のもと入所していただき、入所後半年で在宅復帰を目標にあらゆる意味でのリハビリテーションを施す計画で入所していただいた。それはあたかも老人保健施設の役割ではあるが。  その結果、身体的には当初予定した機能の回復が実現し、在宅生活が可能になり当初予定した自立した生活が可能となるほどとなった。だがしかし、在宅復帰は実現しなかった。  
 それは、この問題が抱えているもう一つの課題、あるいは最大の課題に直面したのであった。当初、在宅生活を送るためにトレーニングセンターとしての特養の役割と位置づけ、基本ケアの充実と歩行訓練の計画的実施の末 在宅復帰が可能となったが、利用者家族は利用者不在の生活スタイルが定着し、利用者の家族介護力を完全に喪失してしまったのであった。利用者が再び家庭に帰ってくると困る生活スタイルが定着していたのである。このことは、現在の家庭介護がギリギリの線で維持されていることの逆の証明のようでもあるが、これこそ今全国どこの家庭でも抱えている現実であろう。従って、在宅復帰を願って施設入所を希望した家族を責めるわけにはいかない。それ故に、全国の特養にあっては、入所待機者が何十人いや何百人もいるのが常態となっているのであろう。そのような現実は、先に記してきた自立支援型介護実践の停滞の原因にもなっている。
 先に記した自宅の階段を自力で登ることに目標を定め、そのために努力してきた利用者がある日を境に歩くことをやめてしまったのである。一日中ベッドで過ごすようになり、食事もほとんどとらなくなってしまったのであった。その原因は、家族が見舞いに来て言った「お母さん、家に帰って来ても部屋はないよ」の一言であった。その言葉で利用者はすべての夢が断たれ、食欲が落ち、食することをやめてしまったのであった。私どもは当然その取り組みを開始するにあたり家族との話し合いの中で、利用者が家に帰り自分の部屋で生活することを望んでいて、それを目標に施設生活を送るとの個別目標は合意され、それをスタートとした。
 結果からみれば、家族は親がマンションの階段を自力で登り家に帰ってくるなど考えられなかったのだった。想像できなかったのである。それ故に、その個別目標を実現可能な夢として考え、それに合意したのであった。このような「すれ違い」がすべてであった。
 国が今、2025年問題と称し、在宅ケアの充実を介護あるいは老人福祉の中心テーマとしているが、現実は日に日に家族介護力の崩壊が進行している。この現状の中で質的に「姥捨て」でない生活の場としての特養の居宅施設の在り方が問われているのかもしれない。だが少なくとも私どもは、その課題に対し未だ答えることができない。また、このような特養を取り巻く現実が、特養を自立支援のための施設とすることの困難性の原因の一つなのであろう。
 

5.自立支援型介護の実践は施設の経営を危うくする。

《 収入の面で 》
 私どもの自立支援型介護実践の結果、25年度の1年間で平均介護度が3.93から3.68に下がったと先に記したところであるが、このことは経営的側面からみると人手がかかり、かつ収入が減することに他ならない。
 介護報酬基準によれば、介護福祉サービス費は介護度が上がればその単位数が上がる制度になっている。その幅は介護度が1段階上がると、平均約70単位ほどであるため、50人の入所定員の施設である私どもの施設では年間約300万強の減収になる。
 (3.93-3.68)×70=17.5単位 (A)
  50床×0.98 (平均入所率)=49床(B)
 (A)×(B)=17.5×49=857.5単位(C)
  857.5単位×365=312.987単位
 利用者の元気を取り戻すと、施設収入が減じるのが現在の介護保険制度なのである。
矛盾である。


《 支出の面で 》
 それまでのお世話型介護から、自立支援型への変換は当然仕事のスタイルの変更を余儀なくされた。たとえば、それまでベッドで一日中過ごしていた利用者に対し歩行訓練を実施する場合、利用者の活動レベルによるが2~3人のスタッフを必要とすることが生じたり、それまでオムツで用をたしていた利用者をトイレまで誘導したりする必要が生じ、今までより介護に人手が多く必要になったのである。また、「食介」とよばれる食事介助に今までより数倍の時間を必要とする利用者等も生まれていた。
 そのことは一言で言えば、今までは介護する側の手順で利用者に接していた介護から、利用者の必要とする介護に立ち位置を変えた介護にしたからであった。その結果、当初不慣れなうちはそれまでよりも多大な介護数を必要とし、常に人手が足りず走り回っていたのが現実であった。そのため、当初は人手を増やす必要が生じ必然的に人手に対する費用が増加した。
 第2に、例えば食事介助であるが、全利用者に常食を食していただくことをとりあえずの目標に掲げ、人が持つ咀嚼力を強化することが元気を取り戻す第一歩と考え、利用者のペースで食事してもらうことにした。そのことは、それまでの介護側のペースで食事をとってもらうことに対する反省からである。従って、流動食やキザミ食あるいはソフト食などという食事形態をやめ、常食にしたのだ。それは必然的に食事介助に時間がかかり、以前に増して人手はかかりはするが、今までの介護方法があくまで介護する側の論理で一貫しすぎだったのが明白となり、本来の姿を取り戻したのであろう。この変換期は、当然それにも増し人件費が増加するのは当然であり、かかってしまったのである。
 この経済的側面と特養が持つ社会的役割、そしてその認識の問題、この2面にわたる課題に直面して、私どもの自立支援型介護の実践は足踏み状態に至ったのであった。だがしかし、この2年にわたる私どもの運動は、利用者・家族そしてスタッフそれぞれに新しい価値を作り出す芽を自覚させたことは確かなことである。

6.介護度を下げる介護体系を創り出すために

 先に記してきたように、自立支援型介護の実践の結果、たしかに介護度は下がるのである。だがしかし、それを実践し世に定着させ普及させるにはハードルがある。
 その第1のハードルが介護報酬制度の問題である。そもそも「自立支援型介護」の実践は介護保険法に基づいた介護報酬体系とは馴染んでいない。なぜなら、「自立支援型介護」とは利用者の自立を促す言葉を変えれば、介護必要度の軽減を促し、促進するに他ならない。
 一方、介護保険上の介護報酬体系は、単純に乱暴に言えば、介護必要度あるいは介護を必要とする時間数が多ければ多いほど介護度が上がり、介護報酬も上がるのである。矛盾である。制度設計をした頃、設計者たちは、要介護状態が介護介入の仕方により軽くなるなどの発想はなかったのではないか とさえ思えるほどである。その世界は介護予防の世界であるとの認識が前提となっていたのではないか と想像したくなる。従って先に記してきた現実の矛盾が生じているとしか私どもは考えざるを得ない。


Ⅲ 介護度を下げるベクトルにインセンティブを

 国を2025年問題につき多くを語っている。また、そのため単に介護施設の整備計画に終わることなく、地域再構成を企画している。だがしかし、その構想の中にも要介護状態を改善する意識的アクションに対する考え方をみることは残念ながらない。だがしかし、要介護者に近い、介護現場にあっては要介護状態の改善を加速・促進する動きが出つつある。
 神奈川県川崎市は、本年4月23日に下記の発表をした。
  要介護度の維持・改善に向けた新たな試み「かわさき健幸福寿プロジェクト」
  を設置し、第6期川崎市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画(平成29~29年)の
  中で取り組みの推進・具体化を行う。それは、私どもの希望である要介護度が
  取り組みにより下がれば、それに応じたインセンティブを与える新しい仕組みの
  構築を目指し、それを促進保証する仕組みを考える。  との発表であった。
  

(厚生労働省資料引用)

 また、独立行政法人福祉医療機構の千田 透氏は、「特養は中重度者に重点化」することから、原則 入所対象者を要介護3以上とするための改定も行われる。この場合、要介護1~2の特例入所者を認めつつその部分の報酬を効率化し、その分 要介護3~5を評価したうえで厚生労働省があるべき推計平均要介護度を中央値に設定して、1ヵ月の報酬を算定し単位を決めるだろう。このようか改定となれば、現在の要介護度が全国平均より低い施設は大きく減収する。この場合等を考慮して、長期療養病床にも在宅復帰率にかかる加算評価ができたように、体制的に要介護度を下げている効果を評価する成功報酬体制加算を出来高で設けても良かろうと提案している。(月刊 老施協6月号)
 そうなのである。制度の細目はとにかく介護度を下げる実践に促進する必要を私どもは具体的に答える必要が今課題としてあがっているのであろう。
 たしかに、要介護度を下げるためには当然 専門的なノウハウに裏打ちされた人手が必要となり、人件費の増加が必然化する一方、報酬の収入減を生んでいる現実に対し改善のインセンティブとして加算等にて評価する方法は現実的ではある。だがしかし、現状の介護世界にあっては、たしかに要介護状態の改善は可能であるし、それを実現している実践は私どもを含めて全国各所で行われて成果を出しているのである。
 この動きに着目し、それを介護領域に認知しその方法の体系化を完成することこそ今必要なのではないか。その体系が新たな介護として整理・評価することが必要であるような気がする。それを前提とし、あるいは推進する報酬体系を必要としているような気がする。

≪ おわりに ≫

 私どもの3ヶ年にわたるささやかな実践は、私どもに多大な可能性を実感するに至った。だがそれも、私ども一人の活動では当然限界があるし、その原点に今達してしまった。これは介護保険制度の問題、それ以上に日本の高齢者の生活を支える社会制度・組織・地域システムの問題まで課題として直面してしまった。
 熊本の風光明媚な地に開設しているささやかな特別養護老人ホームの、わずか2~3年の実践の中でも、一施設では決して解決することができない課題に直面してしまった。逆に言えば、介護保険制度そのものあるいは高齢対策そのものが日本の政策の最重要課題として待ったなしに様々な課題の解決を要求されていることなのかもしれない。

 意見を求めます。
試行錯誤の連続の3年間、そしてその3ヶ年の経過と生まれた課題をつたない文章で記してみました。読まれて「何か」感じられた方は、どうぞご意見をお寄せください。

2014年6月24日 金澤 剛

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