今《特養》に何が必要か

 先に過去3ヵ年のことを整理してみました。その結果さまざまな方々から貴重なご意見をいただきました。ありがとうございました。
 私はそれを受けて私なりに今、あるいは今後必要なことを記してみました。介護現場ではとかく原論とでも言うべき本質を忘れ去っていく風潮にあるような気がします。
 ただ、国の政策の方向性を預言者のごとく分析し、政策の先読みをして己の事業の計画を策定したりする風潮です。
 だがしかし、それがなぜ必要なのか、それを実現してどうなるか等のそもそもの発想がいつの日から消え去ってしまったようです。今一度、私どもを取り巻く環境を見渡すのもたまには必要だと思います。多少長くなりますが一読いただければ幸いと思います。

2014年8月19日




- Ⅰ.はじめに -

先に私どもの3ヵ年間の活動の中間的な整理を記してみました。
 今一度要点だけをあげてみると

 1.要介護状態を改善し、介護度を下げることは技術的に可能である。今後必要なのはその技術者の更なる深化とその実践組織の育成である。更には介護そのものの理念の再構築であろう。お世話型、見守り介護からの脱却、理論に裏打ちされた介護体系が必要。そしてそれを実践するのが私どもの責任であるし、業務である。
 第2に、現在の介護保険制度は要介護状態を計る尺度として介護必要度あるいは介護にかかる手間により介護度が決定されている。その前提としては「要介護状態」は進行するもので改善という概念はないのである。それは要介護状態以前の段階であり、それが予防であり、その段階で進行を止める、あるいは改善するなどはあり得ることでそのことは制度的にも保障されているのである。だがしかし、要介護状態は改善するのである。それを保障する制度をつくるのみならず介護保険制度設計にそのような考え方を取り入れ定義させる必要がある。
 第3に《特養》の役割の問題である。私どもの3ヵ年のわずかな経験の中でも自立支援型介護の実践により介護度はさがり、受け皿である家庭環境の整理が済めばいくらでも在宅生活が可能なほどADL上の改善は可能なのであることがわかった。問題なのは「家庭側」であり「家庭介護力崩壊」の現実である。特養等の公的入居施設の絶対的不足は今後とも充足することはない。従って国は特養入居者を介護度3以上の利用者に限定したり、サービス付き高齢者住宅の建設促進をしたりしている。国は医療費、介護費等の社会保障にかかる総額の削減を大名題にし、その中で少子高齢化、なかんずく2025年問題に対処する策を様々に企画している。その中で昭和から平成に変わる頃のゴールドプラン等の企画時段階では在宅医療、在宅介護を本気で今後のキーワードとして考えていた。その後現在に至ってはその困難性を前提にしての政策を立案している。在宅・居宅の概念を限りなく広げているのである。それを前提にして自宅、あるいは居住系施設と不足している特養の役割の違いが仮にあるとすればそのことが問われ、今後その違いを前提にした《特養》のあり方が問われることであろう。
 以上の3点が今、私どもが行き着いたところであり、私どもに嫁せられた宿題です。
 

Ⅱ 2025年問題と地域包括ケアシステム

1.2025年問題とは
 2017年にいわゆる団塊の世代が前期高齢者に達し、その後10年の2025年後期高齢者に達するその問題点
 ①少子化、人口減少の中に於ける高齢化
 2013年総人口1億2730万人
 2025年総人口1億2066万人に減じ、しかも65歳以上の人口比は2013年に25%、2025年30%に増加。少子高齢化社会しかも後期高齢者人口増の社会。

 ②高齢者世帯の増加
 世帯主が65歳以上の高齢者世帯数は2005年1340万世帯、2025年には1840万世帯の500万世帯の増加。しかもその約7割が一人暮らし、あるいは高齢者夫婦のみの世帯でありそのうちの37%の680万世帯は一人暮らしと推計される。

 ③死亡者数の増加
 2004年約100万人の年間死亡者数が、2015年に約140万人、2025年は約160万人と推計されそのうち65歳以上の死亡者数は140万人である。

 ④首都圏等の都市部の高齢者人口の増加

(日本の地域別将来人口推計、平成25年3月推計)


2010年2025年指数
全国総人口12,805万人12,065万人94.2
65歳以上人口全国2,948万人3,657万人124.1
埼玉県147万人198万人134.7
千葉県133万人179万人134.6
東京都267万人332万人124.3
神奈川県183万人244万人133.3
75歳以上人口全国1,419万人2,178万人153.5
埼玉県58万人117万人201.7
千葉県56万人108万人192.9
東京都123万人197万人160.2
神奈川県79万人148万人187.3
である。
一方、地域にあっては、人口そのものの減が顕著であるため、その結果、高齢者の増加割合は都市よりなだらか
65歳以上人口2010年2025年指数
秋田県30万人34万人113.3
山形県31万人35万人112.9
島根県20万人22万人110.0
である。 やはり、首都圏を中心にした都市部の高齢率も高齢者人口も集中するのである。

 以上が2025年問題と言われている課題の代表的な問題を掲げてみた。この社会構造の変化に対し今から準備すべきことは、単に社会保障制度の改革整理にとどまることなく社会構造そのものの変化を要求しているし、それに対応することが2025年問題であろう。

2.地域包括ケアシステム
 概念が語られはじめたのは2011年の「介護保険改正」時である。それは「医療・介護・予防・すまい生活支援サービス」を切れ目なく提供するシステムと語られはじめた。その後2013年から病院・病床をも明確に位置づけ社会保障と税の一体改革大網の中で「医療サービス提供体制の制度改革」と「地域包括ケアシステム」の2本柱と語られ型づけられた。説明すれば、「住まい、医療、介護、予防、生活支援」が一体的に提供されるシステム=地域包括ケアシステム。この実現により住み慣れた地域で自分らしい人生を最後まで続けられるシステム、認知症高齢者を地域で支えるシステム、今後の高齢者の地域間格差が生じる為、地域にて独自に自主的主体的につくりあげるシステムとイメージされ、たとえ疾病を抱えても自宅などの住み慣れた生活の場で自分らしい生活を続けられるよう、地域における医療、介護の関係機関が連携し、包括的かつ継続的に在宅医療、介護の提供をするネットワークが地域ごとに必要となってくるし、それを保障するシステムの必要が必然化する。それを提供するシステムとして位置づけられる。

Ⅲ.「地域包括ケアシステム」の現状と課題

 1.地域包括ケアシステムは国が一元的に型作るシステムではなく、地域地域における地域ネットワークづくりのためその型は作りやすい地域と作りづらい地域が発生する。それは「地域社会」が崩壊せず、型が残りあるいは機能している地域は当然作りやすいのである。従って、地方に行けば行くほど又は農村型地域社会が残っていればいるほど作りやすいし、そのシステムは現有ネットワークの多少の変更で可能となるのである。だが、問題なのは都市でありそれは都市問題とさえ言えるほどなのである。
 かつて昭和から平成に変わる頃、日本の医療提供体制は変化をした。戦後一貫して日本の医療提供は民間医療機関が中心的に支えてきた。それは地域に在っては「総合病院」が中心とした地域医療秩序をつくりあげてきたのであった。それが当時から多少の変化を生じ始めたのであった。
 当時、国はゴールドプランを企画し、今後21世紀に予測される少子高齢化、増え続ける医療費の削減策として病床数の削減、それにつづくそれぞれの医療機関の役割の明確化、そしてその連携システムを地域医療計画として医療団単位につくりあげ、医療機関再編に力を入れ始めたのである。その結果、うまれたのが機関病院を中心とした退院患者の行き先、そしてその受け皿を自己完結的に完成できる施設郡が型作られそのグループが地域の機関として位置づけられるに至ったのであった。
 病院―老健―特養の3種類の施設を有す機関を複合型医療施設として型作られるに至ったのである。その複合型医療施設が当然地方の中心的医療施設と位置づけられ、それと同時に生まれた介護保険法上の各サービスラインも同系に位置づけられるのも当然であった。結果的に地方に在ってはかつての総合病院が変身し、複合型医療機関になり、その機関が必然的に介護保険上の各種サービスラインをもち、現在にあってはサービス付き高齢者住宅等の居住施設をも有するに至っているのである。地域に在ってはこのような複合型医療機関が同じグループ内にて自己完結的に型作られ、それを中心にして「地域包括ケアシステム」が作られるのは当然の事であり、それが存する地域にあってはその自己完結型施設郡の拡大が地域包括ケアシステムの中軸を担うこととなる。

 2.「地域包括ケアシステム」は都市問題である
 複合型医療機関郡は、都市ではあまり数が多くはない、特に首都圏を中心とした地区にあってはほとんど展開することはなかった。その理由は簡単である。それは首都圏の土地代は病院を、あるいは老健をあるいは特養を経営するにはあまりにも高すぎたのであった。土地が買えなかったのだ。その結果、各機関は単独機関であってここには現実的に地域連携があるいは連帯が本格的に必要とされているし、今後もそれが最大の課題となるのである。国がイメージしている「地域包括ケアシステム」は都市部でこそ必要とされているのである。

Ⅳ.2025年問題の最大の課題は都市問題である

 介護問題あるいは医療施設郡の配置問題あるいは医療・介護のあり方を語る場合、分かりやすいのは「死に場所」問題として考えること。国はかねてより社会保障費、なかんずく医療費の削減に政策の中心的課題としてきた。かつて小泉内閣は自宅等での死亡割合を4割に引き上げる目標値を設定し、2025年には約5000億円の医療費の削減を実現するとの試策までしてことがあった。今、改めて「地域包括ケアシステム」を語り始めた根底には未だその考え方が色濃く残ってはいるが現実の方が先行し、そのコンセプトの変更が要求されている。それは要介護、要医療状態になりそのサービスをどこでどのようにして受けるかとの社会的コンセンサスの問題である。結果的には「死に場所」の問題である。

①死亡数の増加
 2010年、101.9万人の死亡者数が2030年には161万人と20年間で59.1万人増加、158%の増加なのである(人口問題研究所「日本の将来推計人口」平成24年1月推計)。これは1990~2010年までの20年間の死亡者数の2.5倍である。
②死亡場所の問題
 2000年から2011年までの死亡場所の百分率
総数病院診療所老健老人ホーム自宅その他老健+
老人ホーム
200010078.22.80.51.913.92.82.4
200510079.82.60.72.112.22.52.8
2010100 77.9 2.4 1.3 3.5 12.6 2.3 4.8
2011100 76.2 2.3 1.5 4.0 12.5 3.5 5.5
2010-
2011
100

-2.0

-0.5 -0.5 2.1 -1.4 0.7 3.1

(厚生労働省「人口動態統計」老人ホームとは養護老人ホーム、
特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、及び有料老人ホーム。
自宅にはグループホーム、サービス付き高齢者住宅、届け出のない老人施設も含む)



国がいくら声を大にして自宅で看とりには限界があり病院、診療所の死亡も現状維持であり、わずかながら減じてはいる。そこで政策的にはサービス付き高齢者住宅や有料老人ホームのそれを増加させる。
そして一方特別養護老人ホームなどの老人ホーム、老人保健施設も同様である。問題は病院、診療所の死亡者数を減らし、自宅は時代変化の為か死亡場所として期待することはできず、サービス付き高齢者住宅、有料老人ホーム、老人ホーム、老健等の施設郡に役割をスライドさせる政策しかありえず、それから発する問題は入居のため自己資金と質の担保の問題であろう。
 一方、死に場所の問題である。2011年死亡場所別死亡者数百分率(人口動態統計)病院76.2%、診療所2.3%、老健1.5%、老人ホーム4.0%、自宅12.5%、その他3.5%そして再掲ではあるが老健・老人ホームでは5.5%である。
 ※この中で老健・老人ホームが2000年には2.4%、2015年には5.5%に急増
 ※病院死亡2000年78.2%、2011年に76.2%と減じてはいるがあまり変化はない

③自宅死亡割合について
 かつて人の死は家族に見守られながら、自宅にて死を迎えるのが一般的であった。
だがしかし、近年それはごくまれなことになりつつある。


この国によると
①長年続いた自宅死亡割合の低下は全国的には2005,2006年で底を打ちましたが、その後は変化なし
②地域差が大きく、首都圏・関西圏等を含み大都市での増加
③一方、高齢者の子どもとの同居割合が高い県ほど自宅死亡率が高かったが、その傾向は消えた
④東京都区部では自宅死亡が急増したが、その4割は「孤独死」である

以上がこの10ヶ年にわたる自宅死亡の特色である。


Ⅴ. 私どもが目指す≪特養≫

 1.家庭介護の崩壊、要介護状態における住居の不足
 この状況の中で増える要介護高齢者に対し私どもが出来ること・・それは第一に高齢者介護は家庭問題ではなく社会問題であるとの認識の統一である。今後一部を除き高齢者介護は家庭単独で行うのは無理である。従って社会全体のしごとであり、社会システムの問題である。「地域包括ケアシステム」はこの上に成り立つことを改めて出発点とする。その場合、現に語られているシステムは病院は病気を治す機関であり、介護施設はポスト退院あるいは要介護状態を抱えた上での生活を送る機関であることを前提としているのである。私どもは先に記してきたように要介護状態の改善は可能であるとの前提に新たなシステムを組み上げる必要性を強く認識している。その為改めて《特養》の役割を考えていきたい。
 2.《特養》のしごとは
 老人福祉法に規程された特別養護老人ホームの基本方針は入所者の処遇に関する計画に基づき可能な限り居宅における生活の復帰を念頭におき~、と在宅復帰のための機関と位置づけられている。だがしかし「終の住処」として位置づけられ退所は死亡、あるいは病院入院しかないのが現実である。それは先に記してきたように家庭介護力がほぼ崩壊し、介護は社会全体での事業として位置づけない限り出来ない現状の反映なのである。従って特養に一旦入所したら退所は考えられないのであろう。なぜならば帰る家がないのである。そのことは今後ますますはっきりとしてくるはずである。逆に言えば、家庭にて介護する力がないが故に特養の待機者に登録するのである。
 この社会状況の中で《特養》は終の住処としてターミナルステージの利用者と要介護状態が介護度3あるいはそれ以上の人の生活の場として位置づけられ機能している。私どもは要介護状態の利用者の介護必要度の軽減の実践を実施してみた。そしてある程度の改善が可能であるとの確信を得て現在はその手法を体系化する作業に着手し始めているのである。
 すると私どもの特養は2種類の「しごと」をすることになる。
 その第一の「しごと」は、ターミナルステージの利用者のためのターミナルケア
 第二に言葉では「在宅復帰のためのトレーニングセンター的役割」
 である。いわば動と静とでも言うべき機能である。第一のターミナルの問題は先に記してきた「死に場所」の問題として今後もっとも重要な役割として位置づけていきたい。それと同様、第二の目的である。 
 私どもは家庭介護にて一番大変な「おむつ替え」あるいは歩行、そして認知症の周辺症状等でありその改善をすれば、介護は大変楽になり実質的に要介護状態の軽減が可能になる。このことを目的として「自立支援型」介護の実践を開始し、ある程度成果を蓄積しつつある。しかし、次のステップの在宅復帰であるがそのハードルを未だ越えることができないのである。それは先に記してきたことが原因であろう。

①なぜ老健では在宅復帰がうまくいかないのか
 老人保健施設は昭和から平成に変わる頃、病院から在宅生活の中間施設として位置づけられ開設されていった。その意味で「在宅復帰トレーニングセンター」そのものなのである。その概念が生まれ、新設され四半世紀を過ぎようとしているが現実は当初その役割とした「在宅復帰機関」としてのそれは未だうまくいっていない。その為、機能強化型老健等未だに政策誘導を必要としている。
 国は長年の課題として医療費の削減が常にある。その為国は病院・病床の削減を、そしてその次には各々の医療機関の役割の明確化とその連携を目的とし、そのことを医療政策の柱としてきたのである。それが病院病床の在院日数の制限を課すことにより他施設との連携する必然化を生み出してきた。その結果、同一法人あるいは同一グループに於ける患者囲い込み機能として複合体が生まれてきたのである。病院は在院日数短縮の必要性から同一グループの退院先として老健を競って開設していったのである。従って、そこには在宅復帰を目的とすること以上に病院の在院日数短縮のための受け皿あるいは退院先として「老健」が位置づけられそもそもの在宅復帰的役割は必要としなかったのである。
 その結果、現実的には老健に在宅復帰のための処遇ノウハウあるいは運営ノウハウを求めることは現在は出来ないのである。一部強化型老健を除いてではあるが。

②今必要なのは在宅復帰のトレーニング機能である
 先に記してきたように2025年問題とは死に場所不足、あるいは要介護状態を抱えながら生活をする場所の圧倒的な不足に対する対処問題と言えよう。国は自宅介護を制作の中心にすることを諦め、在宅の概念を広げる方向を明確にした。
 そのため、サービス付き高齢者住宅、有料老人ホームがビジネスチャンスであるかの風潮があり、今でもその建設ラッシュが続いている。
 だがしかし、その住宅はいくら介護付き住宅とはいえ要介護状態を改善するには介護力が少なすぎ、結果的に要介護状態の進行に合わせ介護力の豆乳を必要とする施設郡である。無駄であるし、不幸である。
要介護状態は改善するのである。
その機能をこの要介護社会に位置づける必要がある。


※参考文献 二木立「安倍政権の医療、社会保障改革」勁草書房

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  3. 2016.10.20  介護の領域を確定、そして向上させるのが私どもの仕事である
  4. 2016.07.26  一般社団法人 国際介護人材育成事業団を設立いたしました
  5. 2016.04.28  災害対策本部解散
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  7. 2015.12.11  2016年の準備のために
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